تبادل لینک هوشمند
Early Extubation in Cardiac Surgery
خارج سازي سريع لوله تراشه در جراحي قلب
انتشار بر شبکه جهانی از طریق: www.criticalcare.loxblog.com
چکيده:
فرايند جداسازی از دستگاه تهويه مکانيکی(Weaning) و درآوردن لوله داخل تراشه (Extubation) از نظر بالینی حائز اهمیت هستند.برخی از مشکلات بعد از جراحي قلب با لوله داخل تراشه و تهويه مکانيکی در ارتباط است. طولاني شدن غيرضروري تهويه مکانيکي باعث افزايش عوارضي همچون عفونت، باروتروما، اختلالات قلبي عروقي ،آسيب تراشه ميشود و همچنین باافزايش ميزان مرگ وميرارتباط مستقيم دارد. نتايج مطالعات زيادي حاکي از ايمن بودن اکستوباسیون سریع (Early Extubation) در اکثر بيماران جراحي قلب است که تقریباً درهمه واحدهای کاردیوتوراسیک جهان به دلیل مزایای آن انجام می شود. بيماراني که در 6 ساعت اول يا کمتر، بعد از جراحی قلب اکستوبه مي شوند، در مقايسه با افرادی که فرایند اکستوباسیون در انها دیرتر انجام می شود؛ عوارض تهویه مکانیکی ،تعداد روز بستري در ICU ،موربيديتی و اينتوباسيون مجدد کاهش یافته و همچنين نياز به داروهاي آرام بخش کمتری دارند،اکستوباسیون سریع همچنين در بهبود عملکرد قلبي سودمند واقع مي شود.
مقدمه:
از سال 1960 بدنبال عوارض تنفسي مکرر بعد از جراحي قلبي-عروقي ،بيماران بمدت يک شب تحت تهويه مکانيکي قرار می گرفتند(1). از1990 توجه به
FTE[4] (خارج سازی سریع لوله تراشه) در برنامه جراحی قلب توسعه پیداکرد.این موضوع، متخصصین ومدیران را برای توسعه استراتژی هایی جهت کاهش هزینه ها خصوصاً درعمل جراحی قلب، برانگیخته است. FETدر جراحی قلب با تسریع در زمان بهبودی وترخیص ازICU هزینه ها را کاهش می دهد. اکستوباسیون سریع نه تنها در کاهش هزینه ها سودمند است بلکه عوارض قلبی وریوی را نیز کاهش می دهد(2). از آنجاييكه جراحي قلب باعث اختلال در عملکرد ريوي و تبادلات گازي مي شود،بيمار را در معرض خطر جدي عوارض ريوي (پنوموني، کلاپس لوب هاي ريوي ،پنوموتراکس،نارسايي تنفسي، برونکواسپاسم )،بعد از جراحي قرار مي دهد(3).برخی از مشکلات بعد از جراحی قلب با لوله داخل تراشه و تهويه مکانيکي در ارتباط است(4).فشارمثبت انتهای بازدمی (PEEP) اثرات منفی برگردش خون دارد، بطوریکه برون ده قلب را کاهش داده که بدنبال آن پرفیوژن میوکارد و کلیه کاهش می یابد. لوله داخل تراشه باعث کاهش دفع موکوس شده و درنتیجه کلاپس ریه را افزایش می دهد.همچنین باعث ناتوانی در برقراری ارتباط و افزایش اضطراب بیمارمی گردد(5).
استفاده طولاني مدت از تهويه مکانيکي باعث افزايش ميزان مورتاليتي می شود.پرستار در بخش ICU جراحي قلب مدام بايد بيماران را از نظر پيشگيري از عوارض مرتبط با تهويه مکانيکي بررسي کند(6). تکنيک هاي بيهوشي با دوز بالاي مخدر،نياز بيمار به تهويه مکانيکي بعد از جراحي را تقويت مي کرد،اخيراً مدیریت بر تکنیک های بیهوشی (استفاده از داروهای بیهوشی استنشاقی)،اکستوباسیون سریع را تسهیل نموده که عنصرکلیدی دراین فرایند می باشد و ثابت شده است که این روش باعث کاهش مدت بستری درICU می شودهمچنین مدیریت بیهوشی همراه با اکستوباسیون سریع ،استفاده از اینوتروپ ها و داروهای آنتی آریتمی را کاهش می دهد(7-2). جداسازی بیماراز ونتيلاتور با خارج سازی لوله تراشه تفاوت دارد.آنها مراحل مختلف با مکانيسم هاي پاتوفيزيولوژيک متفاوتي دارند که ممکن است منجر به شکست شوند.عدم موفقیت آمیز خروج لوله تراشه در بیماران،ممکن است باافزايش ميزان مورتاليتی همراه باشد.جداسازی زودرس از تهويه مکانيکي و خارج سازی لوله تراشه از نظر بالینی مهم هستند.طولاني شدن غير ضروري تهويه مکانيکي باعث افزايش عوارضي همچون عفونت با منشأ برونکوپولموناري، باروتروما ،اختلال قلبي عروقي ،آسيب تراشه خواهد شد(8).
متغيرهاي مؤثر بر طول مدت اينتوباسيون شامل سن بالا،جنس زن ،وجود آنژين ناپايدار،ناپايداري در وضعيت هموديناميک، دمای غیر طبیعی بدن،نارسايي کليه، استفاده از ديورتيکها قبل از جراحي، استفاده از [5]IABP(پمپ بالن داخل آئورت)، ترانسفوزيون خون مانده و همچنين طول دورۀ [6]CPB(باي پس قلبي ريوي) مي باشد(5).
بین طول مدت انتوباسیون با خونریزی بعدازعمل،بازگشت مجدد به اتاق عمل،نارسایی احتقانی قلب،ایست قلبی وافت فشارخون پس ازپایدارشدن،همبستگی شدید وجود دارد (9).
روند پیشرفت جداسازی از تهویه مکانیکی:
جداسازی از تهویه مکانیکی، به دوره زمانی حمایت تهویه ای کامل تا تنفس خودبخودی اطلاق می شود. روش های جداسازی شامل استفاده از لولهT ،روش CPAP،روش SIMV و روش P.S به تنهایی و همراه SIMV می باشند.
Demling و همکاران گزارش کردند که در کمتراز5% بیمارانی که تحت جراحی انتخابی قلب قرار می گیرند فرآیند جداسازی از ونتیلاتور با شکست مواجه می شود.فرآیند جداسازی در بیماران قلبی می تواند روی ناخوشی ، مرگ ومیر وهزینه ها تاثیر گذارباشد(10).
مسئولیت های پرستار در طول جداسازی:
پرستاری که مسئول کمک به بیمار در طول روند جداسازی است، باید با مدهای جداسازی واهداف آنها آشنا باشد.پرستار باید همکاری بیمار و خانواده اش را در روند جداسازی بدست آورد.پس از تعیین آمادگی جهت جداسازی باید در طول ساعات روز که حمایت های طبی،پرستاری وتنفسی در دسترس است،روند جداسازی بیمار برنامه ریزی شود.بیمار باید بخوبی استراحت کرده باشد،همچنین از انجام روندهای مهمی همچون دیالیز،فیزیوتراپی یا بهداشت شخصی بلافاصله قبل یا ضمن جداسازی اجتناب گردد.پوزشین بیمار باید نیمه نشته یا تمام نشسته باشد تا موجب حداکثر اتساع قفسه شده،از محدودیت حرکت دیافراگم ناشی از فشار احشاء شکمی پیشگیری گردد.در صورت لزوم قبل از جداسازی جهت کاهش مقاومت راههای هوایی،ساکشن داخل تراشه انجام می شود.پس از ساکشن باید به بیمار فرصت داد تا علائم حیاتی به حد پایه قبل از ساکشن کردن برگردد.در بیماران با تاریخچه ای از برونکواسپاسم یا ویزینگ ممکن است به منظور کاهش مقاومت راه هوایی و حداکثر عملکرد سیستم تنفسی،درمان با برونکودیلاتورها نیز درنظر گرفته شود.
اندازه لوله تراشه باید از نظر افزایش کار نفسی مورد بررسی قرار گیرد.اندازه های توصیه شده برای خانم ها8.5-7 میلیمتر وبرای آقایان 9-7.5 میلیمتر است.لوله های با قطر کمتر موجب افزایش مقاومت در برابر جریان و کار تنفس ارادی می شود.بعلاوه تفس از طریق لوله تراشه برای مدت زمان طولانی،می تواند موجب خستگی پیشرونده عضلات تنفسی گردد.اگر انتهای خارجی لوله تراشه بیش از 7-5 سانتی متر بیرون از دهان بیمار باشد،پس از اطمینان از محل قرارگیری نوک لوله،می توان اقدام به قطع طول اضافه آن نمود.پرستار باید قبل از هرگونه کوشش جهت جداسازی یا کاهش حمایت تهویه ای،اطلاعات پایه ازعلائم حیاتی،وضعیت هوشیاری،ریتم قلب،مقادیر پالس اکسی متر وجدیدترین ABG را جمع آوری وثبت نماید.در چندین کوشش اولیه جداسازی و یا 30 دقیقه نخست بعد از هر کاهش در حمایت ونتیلاتوری،پرستار باید در بالین بیمار باقی بماند.این عمل به دادن اطمینان خاطر و کاهش اضطراب بیمار کمک نموده،به پرستار اجازه می دهد یافته های عینی و ذهنی خود را ضمن جداسازی از بیمار ثبت نماید.معمولاً 20 تا30 دقیقه پس از جدا سازی،یا بعد از هر کاهش در حمایت تهویه ای بر روی ونتیلاتور،آزمایش ABG انجام می شود.همچنین پرستار باید بیمار را از نظر علائم و نشانه های افزایش بیش از حد کار تنفسی که سبب شروع خستگی بیمار می شود، مورد بررسی قرار دهد.
در ضمن جداسازی مددجو از دستگاه در صورتی که تنفس بیمار ناکافی باشد،بیمار دچار اختلال در تعادل اسید وباز واکسیژناسیون می شود،این مسئله موجب دیسترس تنفسی وعدم تحمل بیمار در ادامه روند جداسازی است و باید از ادامه این روند خودداری نموده،او را به دستگاه وصل کرد(11).
جدا سازی از راه هوایی مصنوعی:
به محض جداشدن بيمار از دستگاه تهويه مکانيکي و عدم نياز به حمايت تهويه اي، پرستار بايد توجه کند که آيا بيمار قادر به تنفس خودبخودي بدون لوله تراشه خواهد بود؟ اگر بيمار تنفس ارادی را بدون اضطراب تحمل کرده و از عملکرد مناسب قلبی- عروقی برخوردار بوده و مقادير گازهای خون شريانی درحد قابل قبول باشد،میتوان اقدام به خارج سازی لوله تراشه نمود.بيمار بايستی در وضعيت نيمه نشسته قرار داده شده و پس از توضيح فرايند كار و ساکشن دهان،حلق و داخل لوله تراشه واکسيژناسيون كافي،کاف لوله تراشه خالی گردد و لوله به سرعت درانتهای بازدم خارج شود.معمولا" پس از خارج سازی لوله تراشه جهت اطمينان از سطحmmHg Pao2≥70، اکسيژن مرطوب با سوند بيني( ترجيحاً) يا ماسك تحويز مي گردد(11).
|
در حال حاضر بنظر می رسد تحمل بالینی تنفس خودبخودي ((SBT بهترین شاخص پیش بینی کننده خارج کردن لوله تراشه است. SBT: Spontaneous Breathing Trial |
بیماران زمانی که معیارهای استانداردی چون هوشیاری،گرم بودن، عدم خونریزی قابل توجه،همودینامیک پایدار واکسیژناسیون و ونتیلاسیون مناسب داشته باشند؛ اکستوبه می شوند(5).
انواع روش های اکستوباسیون:
1. روش روتين Conventional) ): خارح کردن لوله تراشه،12 تا 24ساعت بعد از جراحی
2. (Early Extubation يا extubation Fast track) : به معناي خارج سازی لوله تراشه در 6 ساعت اول بعد از پايان يافتن جراحي است .آغاز این پروتکل از سال1994 مي باشد (13-12).
مروري بر مطالعات انجام شده:
*اکستوباسیون سریع تقریباً درهمه واحدهای کاردیوتوراسیک جهان به دلیل مزایای آن انجام می شود. با استفاده ازتکنیک های مناسب بیهوشی بیماران CABG می توانند بدون عوارض عمده طی6ساعت اکستوبه گردند. اهداف اکستوباسیون سریع شامل حرکت و بازتوانی سریع تر، ترخیص سریع تراز ICU و پیشگیری ازعوارض بالقوه اینتوباسیون طولانی می باشد(2).
* نتايج بيشماري از مطالعات حاکي ازبي خطر بودن خارج سازي زودهنگام لوله تراشه(Early Extubation) در اکثر بيماران جراحي قلب است.بيماراني که در 6 ساعت اول يا کمتر، بعد از جراحي اکستوبه مي شوند، در مقايسه با آنهايي که ديرتر اکستوبه مي شوند ،تعداد روز بستري در ICU ،موربيديتي و اينتوباسيون مجدد کمتر وهمچنين نياز به داروهاي آرام بخش کمتري دارند.Early Extubation همچنين در عملکرد قلبي سودمند واقع مي شود(14).
*بيماران تحت جراحي قلب بعد از جراحي نيازمند يک شب تهويه مکانيکي هستند.Early Extubation باعث کاهش طول مدت زمان بستري درICU واقامت در بيمارستان ميشود وهيچ مدرکي دال بر افزايش خطر تأثيرات سوء و مرگ وجود ندارد(15).
*طولاني شدن مدت زمان کلمپ آئورت وباي پس قلبي ريوي دو فاکتور مؤثر در به تأخير انداختن Early Extubation در کودکان با جراحي [7]VSDاست(16).
*لوله تراشه را ميتوان يک ساعت بعد از اکثر جراحي هاي قلب با اطمينان وبدون نگراني از اختلالات ريوي خارج ساخت. Early Extubation(1 تا 6 ساعت بعد از جراحي قلب) در مقايسه با اکستوباسيون روتين (12 تا 24 ساعت)،بي خطر وبا افزايش موربيديتي قلبي ريوي حوالي جراحي ارتباطي ندارد.طرح اکستوباسيون يک ساعت بعد از جراحي ومانيتورينگ بيماران در PACU [8](واحد مراقبتي پس از بيهوشي) بمدت 4 تا6 ساعت و انتقال آنها به بخش پايينتر و با نسبت 1پرستاربه 2 بيمار از سال 1995 بکار گرفته شد و تغييري در عملکرد ريوي و تبادلات گازي نداشت.همچنين تأثيري بر بوجودآمدن عوارض ريوي درطول دوره بهبودي نداشت(17).
* Fast track ياEarly extubation باعث کاهش تقريباً50% در هزينه هاي مراقبتي بعد از جراحي قلب و همچنين کاهش موربيديتي مرتبط با عوارض قلبي-ريوي مي شود(2).
|
باعث سرفه های بهتر و افزایش پاکسازی ترشحات ریوی می شود. Early extubation |
* Early extubation بازگشت عملکرد مژک هاي تنفسي را تسريع کرده و باعث بهبود تنفس وسرفه مي شود.در حقيقت باعث کاهش پنوموني نازوکوميال مي شود(18).
*طولاني شدن مدت اينتوباسيون بعد ازباي پس ،با افزايش مورتاليتي ، پيشرفت نارسايي چندين ارگان و سپسيس در ارتباط است(19).
*در مطالعه اي ثابت شد که اکستوباسيون فوري بعد از بهوش آمدن، در جراحي قلب منجر به کاهش هزينه ها و جلوگيري از مشکلات تهويه مکانيکي بدون افزايش در عوارض بعد از عمل ميشود.همچنين باعث کاهش مدت بستري در ICU و اقامت در بيمارستان مي شود(20).
*شکي نيست که استفاده از داروهاي بيهوشي کوتاه اثر يا استنشاقي اجازه ميدهد که اکستوباسيون در بيماران جراحي قلب زودتر انجام شود(21).
*در مطالعه اي ثابت شد استفاده از انفوزيون داروهاي بيهوشي کوتاه اثر(remifentanil) ترکيب با propofol ،در مقايسه با طولاني اثر (fentanyl) ترکيب با propofol ،طول مدت اينتوباسيون واستفاده از تهويه مکانيکي کمتر بود.در نتيجه بايد استفاده از داروهاي طولاني اثر مثل ديازپام وفنتانيل در بيهوشي کاهش يابد(22).
*گزارش شده است که propofol باعث تعديل خلق وخوي ميشود که ممکن است مسئول کاهش شيوع افسردگي بعد از عمل باشد.انجام Early extubation در مقايسه با اکستوباسيون روتين در بيماران جراحي عروق کرونر حاکي از وجود علائم افسردگي کمتري،در سه روز اول بعد از جراحي بود.نظارت بر داروهاي بيهوشي طي جراحي CABG[9]،ممکن است نقش مهمي در سلامتي بيماران،با کاهش شيوع افسردگي بعد از عمل داشته باشد(23).
*استفاده از دوز کم ITM[10](مرفين داخل نخاعي،کمتر از 5 ميکروگرم به ازاي کيلوگرم) ،قبل از عمل در بيماران جراحي قلب ، باعث تسهيل در Early extubation مي شود،و نياز به مسکن بعد از جراحي را کاهش مي دهد(24).
*پرستار با مانیتورینگ مداوم بیمار از نظر علائم حیاتی،ساکشن ترشحات و بررسی وی از نظر دارابودن ملاک های آمادگی جهت اکستوباسیون سریع( تحمل تنفس خود بخودی وداشتن سرفه مؤثر)،در انجام این فرایند به نحو مطلوب نقش بسیار حائز اهمیتی دارد.
علل شکست در خارج کردن لوله تراشه:
ناتواني در خارج کردن لوله تراشه عبارت است از بيماري که نياز مجدد به تهويه کمکي در عرض 24 تا48 ساعت پس از خارج سازی لوله تراشه داشته باشد.خارج سازی لوله تراشه بعد از تصميم به جدا سازي بيماراز تهويه مکانيکي و بعد از تحمل SBT(تمرين تنفس خودبخودي) انجام مي شود.مدت SBT متغير است ولي معمولا"30 تا 120 دقيقه است.لوله تراشه بشرطي خارج مي شود که در طول اين مدت بيمار علائم ونشانه اي از عدم تحمل باليني نداشته و همچنين قادر به سرفه کافي باشد.بیمارانی که قادر به حفظ راه هوایی ودفع ترشحات بوسیله سرفه مؤثر نیستند،مناسب برای خارج سازی لوله نمی باشند.داشتن رفلکس سرفه در موقع تحریک با سوند ساکشن و نداشتن ترشحات زیاد اهمیت دارند.
مکانيسم هاي توجيه کنندۀ شکست در خارج سازی لوله تراشه شامل اختلال فيزيولوژي تشخيص داده نشده در موقع خارج سازی لوله تراشه و ناتواني در خارج کردن ترشحات فراوان درخت تراکئوبرونشيال است. نهايتا" لوله گذاري مي تواند باعث آسيب لارنگوتراکئال شود که توجيه کنندۀ بعضي از موارد شکست در خارج سازی لوله تراشه است،اين حالت در لوله گذاري طولاني مدت ودر خانمها شايع تر است.ارزيابي هاي زيادي نشان داده است که شکست در اکستوباسيون همراه با افزايش مرگ بيمارستاني است و منجر به افزايش مدت تهويه مکانيکي، مدت بستري درICU و بيمارستان و نياز به تراکئوستومي ميشود(8).
شکست اکستوباسيون بعد از عمل در بيماران جراحي قلب با شيوع 50% گزارش شده است.ديگر ريسک فاکتورها درشکست اکستوباسيون شامل نارسايي کليه، نياز بهIABP و زمان طولاني جراحي مي باشد(6).
فرايند پرستاري:
بعد از اکستوباسيون پرستارICU در ابتدا بايد بيمار را از نظر لارنگواسپاسم بمدت 1 ساعت واستريدور بمدت 24 ساعت تحت نظر داشته باشد.در نتيجه هردوي اين شرايط ممکن است بيمار نياز به لوله گذاري مجدد داشته باشد.ثابت شده است که تجويز دگزامتازون بصورت پروفيلاکسي شيوع استريدور را بعد از خارج سازي لوله ،در بيماراني که در معرض ادم حنجره هستند کاهش داده است.
بعد از جراحي قلب ،بسياري از بيماران متعاقب آتلکتازي لوب تحتاني ، دچار کاهش صداهاي تنفسي ميشوند.به همين دليل پرستار ICU بايد بيمار را ازنظر مدت کار تنفسي، ريت تنفس، استفاده از ماهيچه هاي کمکي و فاز بازدمي تنفس ارزيابي کند.
مراقبت پرستاري بايد شامل تشويق به حرکت، استفاده از اسپيرومتري انگيزشي، رعايت بهداشت برونشيال، سمع مکرر صداهاي ريوي، فيزيوتراپي قفسه سينه ،ساکشن ترشحات، تشويق به سرفه ، پيشگيري از باقي ماندن ترشحات که ممکن است باعث آتلکتازي وپنوموني شود(6).
نتيجه گيري:
با توجه به مطالعات انجام شده،Early Extubation يک روش ايمن می باشد که باعث کاهش در طول مدت بستري در ICU ،اقامت در بيمارستان ،کاهش پنوموني نازوکوميال و هزينه هاي درماني و همچنين کاهش عوارض تهويه مکانيکي و...مي شود.روشي است که توصيه مي شود و پرستار مي تواند نقش مهم خود را در کنار ديگر اعضاي تيم درماني براي انجام صحيح اين فرايند ايفا نمايد.
پرسش ها:
1).تعريف Early Extubation چيست و فوايد حاصل از آن در جراحي قلب را بيان کنيد ؟
2).فاکتورهاي شناخته شده در شکست اکستوباسيون را نام ببريد؟
3).وظيفه پرستار بعد از خارج ساختن لوله تراشه را شرح دهيد؟
کتاب نامه
1). 1). Maureen O. Meade, Gordon Guyatt, Ron Butler, Brad Elms, Lori Hand, Andie Ingram and Lauren Griffith; Trials Comparing Early vs Late Extubation Following Cardiovascular Surgery.Chest 2001;120;445.
2). Akhtar Mohammad Irfan, Hamid Mohammad ; Success and failure of Fast Track Extubation in cardiac surgery
patients of tertiary care hospital: One year audit, JPMA ; 2009,59:154.
3).Weissman C;Pulmonary Function after cardiac and thoracic surgery.Ansth,1999 ,88;1272-1279.
4).Rodolfo A,Neirotti, Donald Jones,Richard Hackbarth and Gwen paxon Fosse: Early extubation in congenital heart surgery;heart and circulation 2002;11:157-61.
5). Georghiou Georgios P, Stamler Alon, Erez Eldad, Raanani Ehud, Vidne Bernardo, Kogan Alexander; Optimizing Early Extubation after Coronary Surgery. ASIAN CARDIOVASCULAR & THORACIC ANNALS;2006;14:195-199.
6).Hardin. Sonya R,Kaplow Roerta,Mecanical ventilation after cardiac suagery in:CARDIAC SURGERY ESSENTIALS FOR critical care nursing,JONES AND BARTLETT PUBLISHER;2010,P.197-198.
7).Engelman RM,Rousou JA,Flack JE 3rd,Deaton DW,Humphrey CB,et al.Fast track recovery of the coronary bypass patient,Ann Thorac surg1994;58:1742-6.
8).آگاه مهوش،جداسازيازتهويه مکانيکي،نوشته:فينک.ميشل پ،آبراهام ادوارد،وينسنت جان لوئيز، کوچانک.پاتريک م؛کتاب مراقبت هاي ويژه،ترجمه وتخليص فصولي از کتابtext book of CRITICA CARE ،چاپ اول، انتشارات تيمورزاده-نشر طبيب؛ زمستان 1388؛195-192
9).باباتبار درزی حسین، عبادی عباس ، کریمی زارچی علی اکبر ، شرقی نمین علیرضا ، مختاری نوری جمیله و دیگر همکاران،ارتباط عوارض بعداز جراحی پیوند عروق کرونری با طول مدت اینتوباسیون،مجله پرستاری مراقبت ویژه،بهار1388،دوره 2،شماره 1 ،صفحات:33-31
10). Reisa J , Motab J.C, Ponceb P, Costa-Pereirac A, Guerreiro M: Early extubation does not increase complication rates after coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass. European Journal of Cardio-thoracic Surgery; 2002,1026–1030.
11).نیکروان مفرد ملاحت،شیری حسین،مراقبت های ویژه در ICU،چاپ دوازدهم،انتشارات نوردانش،1389،168.
12).Reis J, Motaj C,Ponce P;Early Extubation following coronary artery bypass surgery a prospective randomized controlled trial-the fast track cardiac care team,et Al;1481..chest.htm.
13). Allan Alexander.W, Cooper.John R: Preoperative Risk Stratification Identifies Low-Risk Candidates
for Early Extubation; Taxas Heart Instituteiournal; 1996: 23(4),267.
14).Durbridge Moira,Openshow Ann-marie;Fast tracking and new revascularization techniques ,Hatchett Richard and Thompson David;CARDIAC NURSING A COMPREHENSIVE GUIDE,2002.P.546.
15).Hawkes.chuire A,Dhileepan Srinivasan,Foxcroft David, Early extubation for adult cardiac surgical patient;Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003587.
16). Ranjith Baskar Karthekeyan, Ayya syama sundar, Sajith Sulaiman, Harish Ravulapalli, Mahesh Vakamudi and Priyasamy Thangavelu: Early extubation in Ventricular Septal Defect, J Clinic Experiment Cardiol;2010; Volume 1(2),1-4.
17).Donna J Nicholson,Stephen E,Kowalski G,Andrew Hamilton,Michael P,Meyer S,Carl Serrett;postoperative pulmonary function in coronary artery bypass graft surgery patients undergoing Early Extubation a comparsion between short term mechanical ventilation and early extubation.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia;2002,16(1); 30.
18).Quasha AL,Loeber N,Feely TW,Vllyot DJ,Roizen MF;postoperative respirative respiratory care:acontrolled trial of early and late extubation following coronary artery bypass grafting.Anesthesiology1980;52:135-41.
<div style="text-aنظرات شما عزیزان:
ارسال توسط سعيد باباجاني-ارشد مراقبتهاي ويژهMSc
آخرین مطالب
